Ko gero daugelis gydytojų savo klinikinėje praktikoje iš paciento yra sulaukęs klausimo: „Ar galiu sportuoti? Kaip man sportuoti?“ Gydytojai, nors ir suprasdami, kad fizinis aktyvumas labai naudingas paciento sveikatai, dažniausiai realaus patarimo pacientui neduoda, nes nežino, kaip organizuoti pacientui saugią fizinę veiklą.

Reabilitacijos centruose siūlomos programos yra santykinai trumpos. Jei siekiama ilgalaikio sveikatos pagerėjimo taikant fizinį krūvį, tikslas paprastai lieka neįgyvendintas. Tokios programos labiau orientuotos į žmogaus funkcijų atkūrimą ar kompensavimą per trumpą laiką iškart po ligos, o pagrindiniai ilgalaikiai reabilitacijos tikslai, nulemiantys ligos tolesnę eigą, lieka neįgyvendinti.

Pacientus, kuriems fizinis aktyvumas būtų naudingas, tačiau reabilitacija nepriklauso ar turintiems didesnę riziką susirgti lėtine liga (pvz.: nutukęs, rūkantis 40 m. amžiaus vyras), nukreipti į sporto klubą ryžtasi ne kiekvienas gydytojas. Tad pacientui lieka abstrakčios rekomendacijos ir laisvė rinktis pačiam.

Pasak prof. D. Vasiliausko, fizinis paciento treniravimas labai efektyviai veikia reguliuojant adrenerginės sistemos aktyvumą. Vaistai negali pažaboti visų simpatinio aktyvumo didėjimą lemiančių veiksnių, mat biologiškai aktyvių medžiagų yra daugiau, nei veikia vaistai, ne visad galima skirti didesnę jų dozę dėl šalutinio poveikio. Šiuo atveju fizinis krūvis, veikdamas sistemiškai, papildomai reguliuoja ne tik simpatinę ir parasimpatinę pusiausvyrą, bet ir daug svarbių biologiškai aktyvių medžiagų [2]. Tad fizinio treniravimo įtraukimas į paciento gydymo ir profilaktikos planą sustiprina ir medikamentinio gydymo efektyvumą.

Fizinio krūvio terapijos koncepcija

Fizinio krūvio terapijos terminas Lietuvos medicinoje lig šiol nebuvo vartotas, tad yra naujiena. Jis atitinka anglų kalbos terminus exercise therapy arba medically supervised exercising/fitness. Taigi, kas tai yra?

Fizinio krūvio terapija – gydymas dozuotu fiziniu krūviu. Tai suplanuota, struktūruota ir kartotinė fizinė veikla, taikoma gydymo tikslais, siekiant pagerinti organizmo funkcinę būklę bei pašalinti ligų simptomus, kartu pagerinti ir žmogaus gyvenimo kokybę bei sustiprinti laimės pojūtį. Fizinis aktyvumas įtraukiamas į paciento gydymo ir profilaktikos planą kaip neatsiejama jo dalis.

Fizinio krūvio terapijos programos sudaromos remiantis sporto medicinos principais bei įrodymais, pagrįstais fizinio krūvio taikymo pacientams, sergantiems lėtinėmis ligomis, metodinėmis rekomendacijomis. Paprastai kalbant, tai sportavimas sveikatai gerinti prižiūrint kvalifikuotam medicinos personalui, turinčiam klinikinių tyrimų laboratoriją, tiesioginės (angl. real time) stebėsenos sistemą, pirmosios pagalbos rinkinį ir kt. Fizinio krūvio fiziologinio, psichologinio teigiamo efekto ir naudos sveikatai siekiama kompleksiškai derinant šią terapiją su dietoterapija, psichoterapija, elgesio terapija, fizioterapija, klimato terapija, medikamentine terapija ir, be abejo, paciento mokymu.

Bendrieji principai

Fizinis pasyvumas pripažintas nepriklausomu bendrojo mirtingumo bei mirtingumo nuo širdies ir kraujagyslių sistemos ligų rizikos veiksniu, lygiai tokiu pat kaip ir rūkymas. Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, 60 proc. pasaulio gyventojų yra nepakankamai fiziškai aktyvūs arba visiškai neaktyvūs. Teigiamas fizinio krūvio poveikis prisideda prie populiacijos svaikatinimo.

Teigiamas fizinio krūvio poveikis:

• • Gerina širdies ir kraujagyslių sistemos funkciją ir širdies raumens aprūpinimą deguonimi;
• • Padeda koreguoti vainikinių širdies kraujagyslių ligos rizikos veiksnius;
• • Mažina riebalų kiekį organizme ir padeda mažinti bendrą kūno masę;
• • Mažina trombocitų agregaciją;
• Mažina atsparumą insulinui ir gerina gliukozės apykaitą;
• • Mažina traumų riziką vyresniame amžiuje;
• • Mažina bendrąjį mirtingumą;
• • Mažina nerimą;
• • Didina darbingumą, gerina laisvalaikį;
• • Gerina kito gydymo, taip pat ir medikamentinio, efektyvumą;
• • Gerina gyvenimo kokybę;

Šia fizinio krūvio nauda organizmui sveikatos specialistai neabejoja, tačiau norint pasiekti terapinį poveikį jis turi būti dozuojamas ir taikomas ilgą laiką. Per trumpas ir per silpnas treniravimasis neduoda terapinio efekto, per stiprus sukelia toksinį poveikį ir didina komplikacijų riziką.

Siekiant teigiamo fizinio krūvio efekto ir didesnio organizmo funkcinio pajėgumo, galioja perkrovimo principas. Esmė ta, kad organo ar audinio funkcija pagerėja, jei jis veikiamas stimulo, kuris yra šiek tiek didesnis nei įprastas (jis turi būti perkrautas). Ilgalaikė adaptacija prie fizinio krūvio išsivysto kaip ir veikiant kartotiniam stresui. Įrodyta, kad fizinis krūvis yra efektyvi profilaktikos ir gydymo priemonė daugelio lėtinių ligų atvejais.

Fizinio aktyvumo įtraukimas į lėtinėmis neinfekcinėmis ligomis sergančių žmonių gydymo planą yra vienas iš esminių pirminės ar antrinės profilaktikos uždavinių, greta medikamentinio gydymo, mitybos korekcijos, žalingų įpročių atsisakymo ir streso valdymo. Tačiau kol kas pirminės grandies sveikatos specialistai vis dar retai teikia aiškias rekomendacijas savo pacientams, kaip judėti ar sportuoti, kokiu intensyvumu ir pan. Taip yra dėl žinių apie fizinio krūvio dozavimą stokos, labai trumpų konsultacijų ir didelio gydytojo darbo krūvio, skeptiško požiūrio į judėjimą bei dėl to, kad tiesiog nėra pakankamai įstaigų, kur gydytojas galėtų siųsti ligotą žmogų pasikonsultuoti su fizinio krūvio terapijos specialistu. Gydytojui būtinas atgalinis ryšys bei profesionalios išvados apie paciento tobulėjimą ar sveikatos būklės gerinimo galimybes, taikant fizinį krūvį. Specialistai, sudarantys fizinio krūvio terapijos programas, taip pat turi turėti medicinos žinių, kad tinkamai parinktų optimalų fizinį krūvį bei parašytų fizinio krūvio receptą.

Taikant per intensyvų fizinį krūvį, pasireiškia toksinis poveikis.

• Širdies raumens perkrova:
  • krūtinės angina;
  • miokardo infarktas;
  • širdies ritmo sutrikimai;
  • mirtis.
• Kraujagyslių plyšimas.
• Ūminės ir lėtinės traumos /paūmėjimas (sąnarių, raiščių, raumenų).
• Padidėjęs oksidacinis stresas.
• Imuninės sistemos slopinimas.
• Lėtinis nuovargis.

Tyrimai rodo, kad dažnas žmogus mano esąs labiau treniruotas, nei yra iš tikrųjų, tad to net nežinodamas dažnai perkrauna organizmą (3 pav.).

Siekiant išvengti fizinio krūvio komplikacijų ir pasiekti terapinį efektą, fizinio krūvio programos metu organizmo atsakas į fizinį krūvį turi būti stebimas, ypač tų žmonių, kurie yra didelė ŠKL komplikacijų rizika.

Stebimi rodikliai:

• širdies elektrokardiograma;
• širdies susitraukimų dažnis;
• arterinis kraujospūdis;
• glikemija;
• pieno rūgšties koncentracija kraujyje;
• subjektyvūs simptomai;
• ligos simptomų kaita.

Siekiant tinkamai valdyti klinikinę paciento būklę, kai vykdoma fizinio krūvio programa, būtina specialistų komanda. Darnus klinikos specialistų komandos darbas užtikrina maksimalų programos saugumą ir efektyvumą – nuo programos sudarymo iki jos baigimo. Taip išvengiama nereikalingos rizikos, suteikiama pasitikėjimo tiek pacientui, tiek ir siuntusiam gydytojui. Kiekvienas komandos narys atlieka jam pavestas funkcijas. Specialistų komanda daugiadisciplinė, nes individualūs pacientų poreikiai ir klinikinės būklės skiriasi. Pavyzdžiui, širdies liga sergančio paciento fizinio krūvio terapijos programos eiga derinama su skirtu medikamentiniu gydymu, tad komandoje konsultantu dirba ir gydytojas kadiologas vaistų dozėms ar kardiologinei būklei koreguoti.

 

Daugiadisciplinės fizinio krūvio terapijos specialistų komandos nariai:

• Sporto medicinos gydytojas atlieka medicininę fizinio krūvio programos kontrolę. Jis atsakingas už paciento funkcinės ir pradinės klinikinės būklės bei rizikos įvertinimą, fizinio krūvio programos tikslų ir uždavinių suformulavimą – fizinio krūvio recepto išrašymą, etapinius paciento sveikatos būklės patikrinimus.

• • Fizinio krūvio specialistas rūpinasi paciento raumenyno būklės įvertinimu, programos teisingu įgyvendinimu, „treniravimo“ metodikų bei technologinių sprendimų parinkimu.
• • Mitybos specialistas rūpinasi mitybos korekcija bei mitybos mokymu.
• Psichoterapeutas vertina emocinę paciento būklę, moko atsipalaidavimo ir streso valdymo technikų.
• • Kineziterapeutas komandoje atsakingas už fizioterapinių procedūrų, gydomųjų masažų atlikimą, darbą su silpnesniais pacientais.
• • Slaugytojo vaidmuo yra universalus bendraujant tiek su pacientu, tiek padedant kitiems komandos nariams.
• • Gydytojai konsultantai (kardiologas, kardiochirurgas, endokrinologas, šeimos gydytojas, ortopedas – traumatologas ir kt.) užtikrina klinikinės būklės valdymo efektyvumą. Jie konsultuoja pacientus pagrindinės ligos ir jos gydymo klausimais.

Pagrindinės fizinio krūvio terapijos programų veiklos kryptys grupuojamos pagal paciento pagrindinę ligą, tačiau dažni atvejai, kai pacientas serga iškart keliomis lėtinėmis ligomis, tad kiekvienam žmogui skiriama individuali programa (4 pav.). Kai persipynusios kelios patologijos, fizinį krūvį privalu duozuoti itin tiksliai.

Fizinio krūvio terapijos programos sudaromos laikantis šių principų ir vyksta ciklais (5 pav.):

• • individualizcija;
• • organizmo atsako į fizinį krūvį stebėsena;
• • komplikacijų profilaktika, ankstyva diagnostika ir gydymas;
• • ilgalaikis stebėjimas.

Individualizacija

Fizinio krūvio terapijos programa sudaroma individualiai, atsižvelgiant į paciento poreikius, galimybes, funkcinę ir klinikinę būkles. Kiekvieno žmogaus organizmas į krūvį reaguoja skirtingai, tad bendros fizinio aktyvumo rekomendacijos kartais netinka, jei norima pasiekti geriausią efektą per trumpiausią laiką nekenkiant organizmui.

Fizinio krūvio terapijos klinikoje pacientui nustatoma optimali fizinio krūvio dozė, kuri turi aiškiai apibrėžtas apatinę ir viršutinę ribas. Tos ribos yra individualios bei gali kisti programos vykdymo laikotarpiu, taigi dėl to būtina krūvio stebėsena. Ribos priklauso nuo daugelio veiksnių, jei bent vienas veiksnys pasikeičia, turi būti koreguojama ir fizinio krūvio dozė (6 pav.).

Organizmo atsako į fizinį krūvį stebėsena

Organizmo reakcija į fizinį krūvį turi būti stebima, norint nustatyti terapinę krūvio dozę, pastebėti toksinį poveikį bei anksti nustatyti komplikacijas.

Šiuolaikiniai technikos laimėjimai leidžia stebėti paciento gyvybines funkcijas nuotoliniu būdu ir svarbiausia – esamu laiku. Tiesioginė širdies elektrokardiograma ir širdies susitraukimo dažnio matavimas yra būtini stebimieji rodikliai didelės rizikos pacientams. Būtent pagal širdies susitraukimų dažnį kontroliuojama fizinio krūvio dozė (7 pav.), o elektrokardiograma naudinga greitai įvertinti širdies ritmą ir miokardo išemiją. Užsiėmimų metu pacientui gali būti matuojama arterinis kraujospūdis, gliukozės koncentracija kraujyje.

Komplikacijų profilaktika, ankstyva diagnostika ir gydymas

Daugiausia dėmesio prieš pradedant fizinio krūvio terapijos programą skiriama kardiologinių komplikacijų rizikai.

nustatyti, anksti jas diagnozuoti ir gydyti. Klinikoje visada budi specializuotos skubiosios medicinos pagalbos apmokytas medicinos personalas, turintis defibriliatorių ir pirmosios pagalbos medicininius rinkinius. Fizinio krūvio terapijos programos sudaromos taip, kad pacientas neviršytų toleruojamo fiziologinio krūvio.

Be kardiologinių komplikacijų, gali pasireikšti judėjimo ir atramos sistemos perkrovos simptomų. Būtent kasdienė simptomų kontrolė bei perkrovą sukėlusio veiksnio pašalinimas, nemedikamentinės fizioterapinės procedūros neleidžia įsisenėti mikrotraumoms.

Galimas persitreniravimas ar pervargimas tikrinamas atliekant laboratorinius tyrimus, etapinius funkcinius testus, skaitant paciento pildomą dienyną.

Ilgalaikis stebėjimas

Kad organizmo funkcinė būklė pagerėtų ilgam, kontroliuojama fizinio krūvio terapijos programa turi būti tęsiama iki 12 mėnesių.

Pacientas, įvykdęs pradines programos užduotis bei pasiekęs tikslus, toliau tęsia fizinio krūvio terapijos programą savarankiškai. Iki išvykdamas iš klinikos jis išmoksta judėjimo ir fizinio krūvio savikontrolės principų bei technikos, kuri reikalinga fiziniam krūviui dozuoti.

Išrašomas atnaujintas fizinio krūvio receptas į namus, sudaroma programa ir duodamos konkrečios užduotys. Su pacientu palaikomas nuolatinis ryšys: kasdien stebimas paciento pildomas interaktyvus dienynas. Taip fizinio krūvio klinikos specialistai kasdien gali matyti paciento progresą ar klaidas.

Metodinės fizinio krūvio taikymo gairės

Fizinio aktyvumo ir žmonių funkcinio pajėgumo didinimas yra viena pagrindinių profilaktinės medicinos darbo krypčių, nes būtent fizinis pajėgumas daro milžinišką įtaką tiek esamai, tiek ir būsimai žmogaus sveikatos būklei santykinai nedidelėmis sąnaudomis. Dėl šios priežasties dauguma sveikatos organizacijų yra pasitvirtinusios fizinio aktyvumo rekomendacijas (kardiologų asociacijos, diabeto draugijos, Pasaulio sveikatos organizacija ir kt.).

Pirmosios fizinio aktyvumo rekomendacijos paskelbtos 1976 m. Amerikos sporto medicinos koledžo (angl. American College of Sports Medicine). Jos buvo labiau orientuotos į fizinį pasirengimą ir sportinių rezultatų siekimą. Ilgainiui, daugėjant įrodymų, kad fizinis krūvis yra efektyvus kaip vaistas pacientams sergantiems lėtinėmis ligomis, rekomendacijose

atsispindėjo nauji fizinio krūvio programų tikslai (pvz.: svorio kontrolė ar lėtinių neinfekcinių ligų profilaktika). Pradėtos kurti rekomendacijos atskiroms asmenų grupėms: vaikams, paaugliams, suaugusiesiems, vyresnio amžiaus žmonėms, širdies ligomis sergantiems, turintiems antsvorio ir pan.

Nepaisant daugybės rekomendacijų, išliko klausimas, koks fizinis krūvis reikalingas žmogui, kad sumažėtų lėtinių ligų ar mirties rizika. Tad prieš daugiau nei 10 metų atkreiptas dėmesys į tai, kad reguliaraus fizinio aktyvumo, kuris gerina sveikatą, rekomendacijos neatitiko treniruotumo didinimo kai kurių kriterijų ir rekomendacijų. Tad apibendrinus visas atliktas studijas susirūpinta tiek visuomenei, tiek ir fizinio aktyvumo specialistams aiškiai suformuluoti, kiek ir kokio intensyvumo fizinio krūvio reikia sveikatai pagerinti, ligų rizikai (sergamumoui) ir mirštamumui nuo jų sumažinti. Analizuotas dozės ir efekto santykis (7 pav.). Prieita prie išvados, kad kuo didesnis fizinio aktyvumas ir treniruotumas, tuo didesnis ir palankus poveikis sveikatai.

Naujausiose gairėse rekomenduojama fizinį krūvį skirti individualiai, t. y. kiekvienas pacientui išrašyti fizinio krūvio receptą. Recepte nurodomas fizinio krūvio dažnis, intensyvumas, trukmė ir fizinio krūvio tipas arba pobūdis (angl. FITT: F – fequency, I – intensity, T – time, T – type). Kadangi dažnas asmuo turi kelias lėtinės ligas ar būkles, receptą fiziniam krūviui išrašyti ne visada lengva.

Dėl krūvio trukmės, dažnio ir pobūdžio didelių keblumų nekyla, tačiau diskusijų kelia tai, kuris fizinio krūvio intensyvumo matavimo metodas yra geriausias. Tad fizinio aktyvumo rekomendacijose nurodomi įvairūs krūvio intensyvumo dydžiai: proc. nuo maksimalaus širdies susitraukimų dažnio, proc. nuo širdies

susitraukimų dažnio rezervo, proc. maksimalaus deguonies vartojimo, proc. nuo deguonies vartojimo rezervo, metabolinio ekvivalento vienetus (MET) ar subjektyvų krūvio suvokimą atspindinčia Borgo skale (2 lentelė).

Kad ir kaip stengiamasi susisteminti rekomendacijas kuo tiksliau, visgi intensyvumo stebėsenos būdo pasirinkimas sudarant fizinio krūvio programą yra specialisto kompetencija.

Pavyzdžiui, empirinis tikslinio širdies susitraukimų dažnio skaičiavimas netinka asmenims, kurie vartoja beta adrenoblokatorius ar turi sutrikusią chronotropinę širdies funkciją. Šiuo atveju rekomenduojama atlikti spiroveloergometrijos tyrimą ir taip nustatyti kritinę intensyvumo ribą.

Fizinio krūvio terapijos klinikos koncepcija

Pasaulyje įkuriama vis daugiau sveikatos priežiūros įstaigų, kurių specializacija – fizinio krūvio terapija. Pagrindinė jų veiklos kryptis – medikų kontroliuojama pamatinių sveikatą lemiančių veiksnių korekcija (9 pav.), t. y. pagrindinės ligos gydymo derinamas su žmogaus įpročių keitimu bei saugiu fizinį pajėgumo gerinimu. Pagrindiniai pacientai – asmenys,sergantys lėtinėmis ligomis, kuriems reikia koreguoti rizikos veiksnius: mažinti svorį, didinti fizinį ir funkcinį pajėgumą, atsisakyti žalingų įpročių ir pan.

Klinikos veikla organizuojama taip, kad būtų įgyvendinami visi fizinio krūvio terapijos principai: individualizacija, organizmo atsako į fizinį krūvį stebėsena, fizinio krūvio sukeltų komplikacijų profilaktika, ankstyva diagnostika bei gydymas ir ilgalaikė paciento stebėsena. Šie principai laiduoja fizinio krūvio terapijos programos saugumą ir efektyvumą.

---

V. Kavaliauskas,
K. Linkus,
Paliesiaus fizinio krūvio terapijos klinika